ｓｉ　ｉｉｔＨａＤｉａｚｏ医院数字化Ｉｏｐｔｌｑｔｌａｉｎ４??５军卫一号”基于“的护理电子病历系统设计与应用陈薇薇，夏洪斌，于　敏，蒯　颢，葛卫青王　炯，摘　在以［要】目的：医院各护理单元实现护理病历采集与利用信息化，实现临床护理工作质量与效率的提升。方法：４ｆ．ｔ　Ｉ用与ＨＳ相同的数据库平台及软件开发工具，开发出系统原型，建并在临床实际应用中不断完善。结果：立了全院级护理电子病历系统．通建临床实际工作实现了护理记录文书的信息化。结论：过信息技术与护理管理的结合，立适合可临床护理工作质量与效率。需要的护理电子病历系统．显著提升　关【键词】护理电子病历系统；医院信息系统；临床护理ｆＰ１．；９．１２文文０３８６（０１０－０５０中国图书资料分类号］Ｔ３１３Ｒ１７３４［献标识码】Ａ［章编号】１０—８８２１）５０４—３ｓｇ　ｎｄＡｐｉｔｏ　ｆＥｌｃｒｎｉｃｓｎｇＲｅｏｄＳｓｅＢａｅＯｎＤｅｉｎａ　ｐｌａｉｎｏ　ｅｔｏｃＮｕｒｉ　ｃｒ　ｙｔｍ　ｓｄ１Ｎｏ．ｌａｖＭｄｃｌＰｒ　ｃｉＭｉｔｒ　ｅｉａ　ｏｅｔｉ．ＡＨｏｇｂｎＨＥＮＷｅ　ｔＹＵ　ｎＸＩ　ｎ　ｉ　Ｃ一　　ｔｗｅ，　Ｍｉ　ＫＵＡ１Ｈａ　ＷＡＮＧＪｏｇＧ　ｅ－ｉｇ一　ｏ，　，　　ｉｎ，ＥＷｉｑｎ，Ｃａｇｈｎ　ｏｐｔ，ｈ　ｎ　ｌａ　ｄｃｌｎｖｒｔ，ｈｎｈｉ００３Ｃｉａａｉｒ　ｉ　（ｈｎｚｅｇＨｓｉｌｔｅ２ｄＭｉｔｙＭｅｉａＵｉｅｓｙＳａｇａ２００，ｈｎ）　ｂｔｃ　０ｊｅｗ　ｏｒｌｅｔ　ｏｔｎａｏ　ｆｒｎ　ｅｏｄｇｈｒｇａｄｕｅｉｔ　ｏｐｔ　ｃ　ｕｓｇｕｉｒｅｉｈｎｒｉｚｉｎｉｔｉＡｓａｔｂｅｄＴ　ａｚ　ｅｉｆｍａｏｉｔｎｏ　ｕｓｇｒｃｒ　ａｅｎ　ｎ　ｓ　　ｅｈｓｉｌａｈｎｒｎ　ｎｔｎｈａｅｉ　ｎｏｄｒｔｐｏｔ　ｈ　ｌｃｌｒｉｇｗｏｋｑａｉ　ｎ　ｈ　ｆｉｎｙｂｅｌＭｓＷｔｕｉｇｔｅｓｍｅｄｔｂｓ　ｌｔｍ　ｎｏｎｎｔｉ　ｒｅ　　ｒｍｏｅｔｅｃｉｉａ　ｕｓｎ　ｒ　ｕｌｙａｄｔｅｅｃｅｃ．ｔｔｃ　ｉ　ｓｎ　ｈ　ａ　ａａａｅｐａｆｒａｄｉａｈｏｏｗｒ　ｅｅｏｍｅｔｏｌｆｔＳ．　ｓｓｅｐｏｏｙｅａ　ｄｖｌｐｄｎ　ｃｎｕｈｔｄｎｅｓｎｌ　ｉ　ｈ　ｃｉｃｌｎｓｆａｅｄｖｌｐｎ　ｔｏ　ｏ　ＨＩｔｅｙｔｍ　ｒｔｔｐ　ｗｓｅｅｏｅ　ａｄｏｓｍｍａｅ　ｕｃａｉｇｙｎｔｅｌｉａｒｃｉｌａｐｉｔ．髓ｌｃｃｏｌｏｅｔｉ　ｕｓｎ　ｅｏｄｓｓｅｗａ　ｓａｌｅ　ｎｅｔｅｈｓｉ。ｔｅｃｉｃｌｒｎ　ｏｋｐａｔａ　ｐｌａｉｎＲ＾缸Ｅｌｃｒｎｃｎｒｉｇｒｃｒ　ｙｔｍ　ｓｅｔｂｉｈｄｉ　ｎｉ　ｏｐｔｌｈ　ｌｉａ　ｕｉｇｗｒｓｒａｎｎｓｕｌｙａｄｔｅｅｉｎｙｗａ　ｒｍｏｅ．Ｃ帆ｄｌｉ咀Ｔｒｕｈｔｅｉｆｒｔｎｔｃｎｌｇ　ｎ　ｈ　ｕｓｎ　ｎｇｍｅＵｔｉｑａｉ　ｎ　ｈ　ｆｃｅｃ　ｓｐｏｔｄｓｌ０ｏｈｏｇ　ｈ　ｎｏｍａｉ　ｅｈｏｏｙａｄｔｅｎｒｉｇｍａａｅｎｓｎｉｎ，ｔｅｅｓａｉｈｅｔｆｅｅｔｏｉ　ｎｕｓｎ　ｒｃｄ　ｓｓｅｕｏｈ　ｔｂｌｓｍｎ　ｏ　ｌｃｒｎｃｉｈｈｅｌｎｃｌａｔｃｌｗｏｋｅｄｓａ　ｐｏｔ　ｔｅｒｉｇｅｏｒｙｔｍ　ｗｈｃ　ｔ　ｃｉｉａ　ｐｒｃｉａ　ｒ　ｎｅ　ｃｎｒｍｏｅｈｌｉ　ｒｉ　ｒ　ｕｌｙｎ　ｆｉｃ　ｂｉｓ［ｎｓ　ｄｃ　ｕｐｎ　ｕｎｌ２１３（）４－７ｉａｎｎｗｉｉｅｃｎｃｌｕｓｇｏｋｑａｔａｄｅｃｎｙｏｖｕｌ．ｉｅｅＭｅｉｌｑｉｍｅｔｏｒａ，０　，２５：５４】ｏｙＣｈａＥＪ１ｙｗｏｄｅｔｉ　ｒｉｇＲｃｒ　ｙｔｍ；ｓｉ　ｎｏｍａｉ　ｙｔｍ；ｌｃｌｒｉｇｏａｏｎｎＫｅ　ｒｓＥｌｃｒｎｃＮｕｓｎ　ｅｏｄＳｓｅＨｏｐｔｌＩｆｒｔｎＳｓｅｃｉｉａ　ｕｓｎ１引言　俗话说“，护ｒ三分治疗七分护理”由此可见，理＿作在临各床医疗工作中有着非常重要的地位。近年来，大医院随着住病平均住院目的逐年递减，院患者数量逐年上升，区患者临周转速度逐年增加，床护理工作日益繁重；护士数量却但护同护很难做到同比增加，士的工作量不断加重：时，理病历对作为医疗文书的重要组成部分．护理病历书写的要求也在　不断提高。让为了提高工作效率，护士有更多的时间照顾患者．院我ｈｓｉｌｎｏａｏｓｓａｉｔｎｅＨＳ稳在医院信息系统（ｏｐｔ　ｆｍｌｉ　ｙｔｍ，Ｉ）定运行的成在基础上，功建立了护理电子病历系统。该系统的应用．规大得范护理文书书写的同时，大减轻了护士的工作量，到广大】护理人员的好评【１。２系统整体构架Ｉ军我院整体ＨＳ为“卫一号”。在开发工具和系统数据库的选择上，稳维实以操作容易、定性强、护方便为标准，现护理ＩＩ电子病历系统和ＨＳ的无缝连接。后台数据库利用原有ＨＳｒｃｅ数新核心服务器的Ｏａｌ据库，建护理电子病历数据库所需表包的表空间、结构等，括初始化字典表和护理电子病历系统Ｉ业务数据表，使护理电子病历数据信息完全嵌入ＨＳ中，既Ｉ合理使用ＨＳ中的医疗业务数据、加快信息检索的速度．又节节省成本、约空问。客户端采用Ｐ和ＩＢ作为开发工具．ＨＳ开发工具保持一致，便　软件界面亲切自然，于维护人员掌握．夏１７一，湖硕作者简介：洪斌（９４）男，北应城人，士，主主任，要从事信息化Ｅｍａｌｓｃｙ＠ｙｈｏｃｃ。ｏ管理方面的工作，—ｉ：ｈｚｙａｏ．ｍ．ｎ２００　夏陈作者单位：００３Ｊ海第二军医大学长征医院（洪斌、薇薇、于敏、蒯颢、王炯、卫青）葛　　升级软件功能更为简便。３系统主要功能．３１体温单录入传测量体温是护士每天常规工作之一，统的做法是护士然先将量好的体温记录在纸上．后再在体温单上描记体温曲重费线，复劳动，时又费力。电子病历中的体温单功能将记　护录、示２项工作合二为一．士只需将测得的患者体温录并其人系统即可，且支持全病区和单人２种录入模式。中，全　模式可以结合病历规范的要求，针对患者的历史体温数据．对各个时间点需要采集体温数据的患者进行统一控制；而单并人模式则可以选择患者、时问点进行体温数据编辑操作．节可根据要求内行跳到下一患者的填写页面．省了护士的操作时间。数据录入完成后，由计算机根据所填写数据自动画体．出体温单曲线图（温和脉搏的双曲线冈）大大节省了护士２１。的操作时间［．３２护理记录单书写ＰＯ）护护理记录单（Ｉ是护理病历的核心部分，理记录过程要体现出病情动态变化，以Ｐ０方式记录，图ｌ根据即１见。Ｐ０格式分为一般护理记录、重护理记患者病情记录需要，１危录单、　特别护理记录单３种。Ｉ护士每天要根据患者病情变化书写ＰＯ记录．以往的Ｉ即使相同的内容也要重复书写，ＰＯ记录都是手丁书写，电子病历提供的一般护理记录功能则可避免重复录入的问题　其采用模板录入方式，即护士可预先将相关内容做成模板保存在病历系统的字典库中。在需要使用时直接调用并添加该患简涉者的特殊数据即可完成护理记录书写．单省时。及出入量等可以按护理要求对各种输入项目进行规范，并提供　人量?医疗卫生装备?０１年５月第３２１ｈｎｓ　ｅｉ　ｕｐｔｏｒａ?ｏ．?ｏＭａ?０１２卷第５期　ＣｉｅｅＭｄｃｌｑｉｎＪｕｎｌＶ１２Ｎ．?ｙ２１ａＥｍｅ３５ｏｐｔ　ｇｔｉｔ　医ａＤａｚｏＨｓｉｌｉｉｌａｉｎｌ院数字化护士对于医嘱的处理是临床护理工作中的重要组成部分，医嘱执行也是护理电子病历系统的重要功能之一　统会系　一募募　■Ｊ　Ｉ　ｉ　鼻　Ｓ护士站已校对审核的医嘱，提取ＨＩ自动形成电子医嘱执行女馘■　；　＾　惶　装嚣鐾嚣；●　豁嚣　甚　一…………髓呲１７　舔＝３１　嘴嚣：装　鞴麓螂　：。蒜　；　……　１｝４　｛　｛　ｌ鬻　鼻１６　嚣｝　舅：　嚣日　。嘲揩　聃Ｉ　脯　嚣嚣舳曩嗫嚣　磬　一　呼辅　虬…ｌ硝｝…　＇　｛ｌ　畸两Ｉ｝０＝３｛备询（｛｛　墨ｌ芙闭ｔ保存ｌＩ　Ｉ　》图１护理记录单书写　液量自动统计。．３３观察表填写护士每天需对血尿糖监测单、末出入量观察单、梢循环观本表察单等各种观察表进行填写。系统中提供了可视化、格化的操作模式，可方便地记录患者住院期间的各种观察指标及对住院情况进行评估。当系统预先设定各项指标的值域，输入指标超出规定范围时系统自动进行提醒，避免了不该发生的见。错误．图２图２观察表填写．３４病区病情报告单生成本界面供护士表格化录入，自动统计当天３个班次的病区患者入院、并Ｉ出院和转院情况，且共享ＰＯ记录的交班小结，见。由病历系统自动生成病区病情报告单，图３５３．医嘱执行图３病情报告单生成单，护由护士记录执行情况。士只需在已执行的那条医嘱上填写执行时间和执行完成液量即可，系统会Ａ动将该医嘱执行Ｉ体　情况与ＰＯ、温单的出入量数据共享。４系统特点１　４．智能化的护理知识库本系统建立了智能化的护理知识库。护理病历系统上线前．士预先大量录入护理专用术语、用的医学刷语及护理护常形　记录模板，成比较完整的通用和专科护理知识库。使用时，护士依据对患者病情的观察和采取的护理措施．输入相应词组中的拼音首字母，即可将护理知识库中同音的词组调出并供显示在界面上，护士自行选择，　自动生成患者的护理病历．无需护士再逐字逐句地进行手工录入。护此外，士在实际Ｔ作过程中如发现护理知识库中缺少某些常用医学术语或护理记录模板，可以对原有知识库中的相关电子模板进行增加和更形整　新，成新的护理知识库，个操作过程方便灵活。．４２系统数据实现高度共享所有护理病历均南文书格式和对应护理记录数据２部分组成。护士只需在对应的护理录入界面中将患者的病情观察生与护理措施、命体征及效果评价、医出入液量、嘱执行这４　大类按需无误地填写、即保存，可完成护理资料数据的收集Ｔ数当作，据录入不与具体最终表单直接联系。打开对应格式的电子护理病历时，护理系统根据患者的护理记录数据，自动加载患者相关的护理数据填充到文书格式中，生成该患者的电这文子护理病历。种患者个人的护理资料独立保存．书之间数据共享的方式，可有效避免传统电子病历模式下记录单样式记重多、录零散、复录入、数内容多、据录入内容不一致等缺　点。医生在获授权情况下可点击患者病案号打开其护理病了达方历，解患者的全部护理信息，到了资源共享，便了医生及时掌握患者的病情变化及护理效果，保证了医护汜录内容的规范统一．减少了阂医护记录不一致而发生的医疗　纠纷。．４３系统操作简单快捷在系统内已预定义模板形式的字典库，护士在书写护理病历时可根据患者病情提取所需内容模板，并加以添加和删使改．书写护理病历变得简便快捷，大大节省了书写护理病历的时间，　提高了护士Ｔ作效率。５应用效果１　５．护理记录更规范传统手写护理病历虽然有统一的书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同护士所书写的护理病历习惯很难统一而电规范。通过计算机系统的统一管理，子护理记录格式更易规贮实现模式化、范化。护理知识库的建立，存了大量的护理护有易专用词组、理记录模板，效地避免了手工记录不及时、涂重危出错、改、抄等重复劳动。重、特别护理记录单的所有医嘱人量数据自动与电子医嘱执行单共享．避免了手写医嘱文｜１。字遗漏现象的发生ｌ２５＿病历质控更有力传统的病历质控是对各科室已完成的护理病历进行检?医疗卫生装备?０１年５月第３２１２卷第５期ｈｓｅｉ　ｕｅｔｏｒｌｌ２Ｎ．Ｍｙ２１ＣｉｅｅＭｄｃｌｑｉｍｎ　ｕａ?ｏ，?ｏ?ａ?０１ｎａＥｐＪｎＶ３５　　ｓｉ　ｉｉｔＨａＤｉａｚｏ医院数字化Ｉｏｐｔｌｇｔｌａｉｎ?　４７?并查．对不符合护理规范的病历进行整改，种事后控制的做这法不仅浪费时间．且缺乏及时性。在本系统中，据病历质而根控的需要．理病历系统设置有只读浏览、通护士、控管护普质只理３个角色。渎浏览角色只能查看或授权的患者护理病历；　修质普通护士角色可以书写、改本病区患者的护理病历；控管病信　理角色一半是授权给予护理部、案室、息科等职能科室，修他们可通过分病区查看、改全院患者的护理病历。护理质控人员可直接在系统中分病区对当前在院患者进行护理病历质量检查．这样就将传统的事后控制转变为事前预防和事中监保进督．证了病历书写的及时性和数据的准确性，一步提高了　。护理病历的质量㈥．５３护理工作更高效该系统的实施．　大大解放了护理丁作人员。以我院为例，　ｈ０ｍｎ以护理文书每天至少需要３，现在每天３　ｉ内就可全部而　完成．且质量很高。该系统很受广大基层护理人员的欢迎，使他们有更多的时间用于对患者的临床护理上，有效地促进＿了临床护理］作。参　【考文献】１［１李华才．Ｊ．电子病历是医院信息化建设中的重中之重【１中国数字２０，（）１　医学，０８３１：．２章护Ｊ．ｆ１陈君英，雅杰．理电子病历系统的设计与应用【ｊ中华医院２０２６：２７．管理杂志，０７，（）７—３　３朱电Ｊ．【ｌ冀海锋，加敏．子护理病历的临床应用与体会【Ｊ护理管理２０，（）３　杂志，０９９２：．４【］郭英俊，玲勉，薇薇．子护理病历质量监控方法与体会【．王贾电ＪＪ２ｌｌ（）１８１９　护理管理杂志，ＯＯ，Ｏ２：４—４．一个标准病区４０张床位，前１护士要处理完１病区的以名个（稿：００　—０收２１—１１）１●一（．上接第４　１页●●】ｌｓ５Ｆａｈ闪存中［。需因１要说明的是，为是小批量使用，了减少为没成本，有定做模子，而是直接使用了现有产品。如果是批量生产，可以将其定做成饰品样式，比如椭圆形或圆彤吊坠形既状，可以作为疗养信息卡方便携带，又可以作为饰物佩戴ｔ６／。３军队干部康复疗养信息卡实现方案３１信息卡的信息存储方式．　所ｌ如图１示．信息卡的Ｕ盘Ｆａｈ闪存部分存储疗养员ｓ　容Ｂ，病的电子病历信息，量为２Ｇ满足大容量存储。历信息采取公开方式．以由疗养院管理员进行读写。信息卡ＲＦＤ数可１部容Ｋ。身份据区存储疗养员身份、职别等敏感信息，量为８Ｂ疗信息采取加密方式。养院管理员无法进行读写。当信息卡被ＵＦＤ强行拆除时．盘ＲＩ数据区数据自毁，盘Ｆａｈ闪存数Ｕｌｓ保同据保留．证疗养员身份等关键信息不会非法外泄，时也保证了疗养员病历信息能够安全备份。　　图１信息卡的信息存储方式图２３＿信息卡的业务流程管理机关对信息卡进行发　管理，其负责将疗养员的ＦＤ芯片中。当信息卡插入到计算机基本信息写入信息卡ＲＩ信ＦＤ中，息卡的ＲＩ电子标签部分自动给读写器发送加密信读如ｌｓ号，写器对其进行数据校验，果该信息卡的Ｆａｈ闪存计模块解锁，算机将能识别到Ｕ盘并正常使用。当管理软件后将ＦＤ发出写入指令时，台自动区分，涉密信息写入ＲＩ芯脱ｌｓ片，密后的其他信息以文件形式保存在Ｕ盘的Ｆａｈ闪存　区域。疗ＦＤ芯片内的加密数据，过软医院、养院可以读取ＲＩ通件在后台结合Ｕ盘Ｆａｈ闪存区域数据合并在一起显示、ｌｓ编辑、　保存疗养员的电子病历信息以及疗养方案等信息。４军队干部康复疗养信息卡与其他系统数据交换方案现在军队疗养院使用的系统是配发的“养信息系统”疗，军系军队医院使用的系统是“卫一号”统，各个单位的系统南　结军于版本不同，构也不完全相同。因此，队干部康复疗养信０９年颁布的《康档案基本架构息卡系统按照国家卫生部２０健和健，与数据标准》《康档案基本数据集编制规范》定义了疗养员电子健康档案数据格式，存储疗养员的医疗信息和疗养方疗和军案。通过独立的采集程序来访问“养信息系统”“卫一号”采生存系统，集需要的医疗信息，成疗养员电子健康档案，储在疗养员卡中，管理系统读取使用。样可以避免疗养卡供这系统与其他系统间直接进行数据交换，防止出现因其他系统　数据结构改变导致疗养卡系统也需要重新开发的问题。全信目前，军医院和疗养院之间数据传送、息共享很少能够实现．本文提出的疗养卡系统无需联网便能实现卫生资源通交可共享，过加密的信息卡存储、换疗养员的健康信息，以满足军队医疗卫生事业信息化发展的要求，实现真正意义上一。的全军医疗与疗养“卡通”参　【考文献］１ｆ］龚晓燕，王黄等军俊，大节，．队干部康复疗养信息昔系统架东２１，２２：６—７．构　．南国防医药，００１（）１９１１　２胡杨等基ＦＤｆ１朱兴喜，新勇＋国斌，．于ＲＩ技木的野战医疗　设Ｊ医１２０，０９：７ｌ．计ｆ．疗卫生装备，０９３（）ｌ一９　３ｆ】王虹，吴基ＦＤ飞．于ＲＩ的无线护理信息系统设计与实医２０，０２：６５．现叨．疗卫生装备，０９３（）５—７　４邱基ＦＤ【】孟新秀，力军．于ＲＩ的医疗设备信息管理系统的设计与Ｊ．２０３（）２—３实现ｌ１医疗卫生装备，０９，０９：４３．５陈［］王继伟，厦新．门市区域电子病历系统认证和访问控制子系　．Ｊ福２０（：１１．统设计方案Ｉ１建电脑，０５６）１－２【】杨树良，成华．战医疗卡设想ｆ．６姜野Ｊ医疗卫生装备，０６２（）Ｊ２０，７５：　５４．４—６（２１—０２２１－１２）收稿：００１—９修回：０１Ｏ—９?医疗卫生装备?０１５月第３２１年２卷第５期ｅＭｅｉＥｎｐｅｔｏｒａ?ｏ３?ｏＭａ’０１ｈｎｅＣｉｓ　ｄｃｌｑｉｍｎ　ｕｎｌＶ１２Ｎ．?ｙ２１ａＪ．５